年级

班级

班级人数

出勤人数

因病缺勤人数

本日出现下列症状人数

近3日（月日至月日来出现下列症状人数)x17耀发热71耀皮疹71耀腹泻71耀呕吐71耀黄疸71  

发热

皮疹

腹泻

呕吐

黄疸

结膜充血

咳嗽

腮腺肿大或疼痛

其他（请注明）

发热

皮疹

腹泻

呕吐

黄疸

结膜充血

咳嗽

腮腺肿大或疼痛

其他（请注明）

　合计　

是否有学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否（2）有：姓名性别班级宿舍发病日期

是否有其他突发公共卫生事件：（1）否（2）有： 班级宿舍发病人数主要临床症状

是否有其他群体性不明原因疾病：（1）否（2）有： 班级宿舍发病人数主要临床症状

填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任晨检记录报告后汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育部门。①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。