____________________学校晨午检登记表

__________班                                       晨检日期：_______年_______月______日

编号

姓名

性别

年龄

宿舍

联系电话

是否出勤

临床症状

是否就诊

初步诊断

发热

皮疹

腹泻

呕吐

黄疸

结膜充血

腮腺肿大或疼痛

咳嗽

其他（请注明）

是否有学生不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否（2）有：姓名性别班级宿舍发病日期

是否有其他突发公共卫生事件：（1）否（2）有： 班级宿舍发病人数主要临床症状

是否有其他群体性不明原因疾病：（1）否（2）有： 班级宿舍发病人数主要临床症状

填表说明：（1）本表由班主任在每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人。（2）本表只登记出现上述症状的学生。如当日未发现有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。（3）传染病流行时期宜在下午第一节课前增加午检，住宿制学校宜对住校学生进行晚检，午检和晚检亦应填写该表并报告疫情报告人。