安阳市基本医疗保险大中专学生异地就医申请表-学院

附件7

安阳市基本医疗保险大中专学生异地就医申请表

姓名		性别	社会保障号			联系电话
开户行名称				银行卡号
粘贴参保人员的身份证复印件				银行卡复印件
参保人员住院申请情况				异地就医情况
异地住院类别	寒暑假期间□因病休学期间□ 实习期间□回原籍住院□			医院名称
申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任。申请人签名：年月日				医院级别	省级市级县级其他
经核查，确系参保人员本人生病申请住院。经办人：（学校盖章）年月日				经核查，确系参保人员本人住院。经办人：（医院盖章）年月日

注：出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料须加盖医院公章。